In het kort
- Een gewone echo mist ongeveer de helft van de stenen in de galweg. Een MRCP of endo-echo vindt meer dan 90 procent.
- Verdonk wil een steen eerst op een scan zien voordat hij een ERCP doet, omdat ook bij een goede indicatie 1 op de 5 ERCP's niets oplevert en de ingreep risico's heeft.
- Bij een ERCP voor stenen maakt de arts meestal een sneetje in de uitgang van de galweg en veegt de steen eruit met een ballonnetje. Voor grote stenen zijn er mandjes, steenbrekers en laser.
- Wie een bloedverdunner zoals een DOAC gebruikt en acuut ziek is, krijgt soms eerst alleen een stent. De steen gaat er dan bij een tweede ERCP uit.
- Bij een alvleesklierontsteking door een galsteen, zonder galwegontsteking, helpt een spoed-ERCP niet. Dat bleek uit de Nederlandse APEC-studie.
- Na een geslaagde ERCP adviseren de gasten de galblaas binnen 72 uur te verwijderen. Daarna nemen de kans op nieuwe galklachten en de moeilijkheid van de operatie toe.
Waar het over gaat
Het gesprek begint bij een vrouw van 52 met hevige pijn rechtsboven in de buik op de spoedeisende hulp. Een steen die klem zit in de galweg geeft vaak eerst hoge leverwaarden (ASAT en ALAT); bilirubine en gamma-GT stijgen pas later. Een CT-scan mist galstenen vaak. Een echo van de buik ziet stenen in de galblaas in meer dan 90 procent van de gevallen, een steen in de galweg maar in ongeveer de helft. Bij twijfel volgt een MRCP (MRI-scan van de galwegen) of een endo-echo (echo via een scoop), allebei meer dan 90 procent betrouwbaar.
Waarom die extra scan? Ook bij een nette indicatie levert ongeveer 20 procent van de ERCP's niets op. En een ERCP heeft risico's: volgens Verdonk 10 tot 15 procent kans op een complicatie, 5 tot 6 procent op een alvleesklierontsteking en ongeveer 0,3 procent op overlijden. Zijn lijn, die de beroepsvereniging op haar kennisagenda heeft gezet: alleen een ERCP voor stenen die eerst op een scan gezien zijn.
Maar een ERCP heeft een complicatiekans van tussen de 10 en 15%. En een kans op pancreatitis van ongeveer 5 of 6%
Dan de ERCP zelf (18:23 tot 23:00). Meestal onder diepe sedatie met propofol, op de buik. De arts schuift een draadje de galweg in, spuit contrast, maakt een sneetje in de uitgang van de galweg (papillotomie) en veegt de steen met een ballonnetje naar buiten. Grote stenen gaan eruit met een mandje of worden gebroken of met laser vergruisd. Heeft iemand een galwegontsteking en gebruikt die een DOAC, dan plaatst Verdonk vanwege het bloedingsrisico eerst een stent en haalt hij de steen bij een tweede ERCP weg. Bij een galwegontsteking (cholangitis) moet de ERCP binnen 24 tot 48 uur, bij een steen zonder infectie binnen ongeveer een week. Bij een alvleesklierontsteking door een galsteen gaf een snelle ERCP in de Nederlandse APEC-studie geen beter resultaat.
Het tweede deel gaat over de galblaasoperatie (cholecystectomie). Weijs vindt dat iedereen recht heeft op die operatie binnen 72 uur na de ERCP. Later wordt opereren lastiger, omdat de galblaas schrompelt en er bacteriën in de gal komen. Kwetsbare mensen die uitgesteld geopereerd werden, hadden ongeveer 25 procent kans op complicaties. Voor het Dutch-TIMELINESS-project zat er in Nederland meer dan zes weken tussen ERCP en operatie. Ziekenhuizen die vroeg de chirurg inschakelen en operatieplekken vrijhouden, halen nu meer dan 80 procent binnen drie dagen.
Dus in tegenstelling een beetje tot onze verwachting, is een snelle ERCP bij acute pancreatitis eigenlijk zinloos.
Nou, in principe moet je ervan uitgaan dat iedereen recht heeft op een cholecystectomie binnen 72 uur.
Wat u hiermee kunt
- Vraag voor de ERCP of de steen op een scan gezien is. Zo niet, vraag dan of eerst een MRCP of endo-echo zinvol is.
- Gebruikt u een bloedverdunner, meld dat ruim van tevoren. De arts kan dan kiezen voor eerst een stent en later een tweede ERCP; vraag bij een stent wanneer die eruit of vervangen moet.
- Heeft u uw galblaas nog en zijn er stenen uit de galweg gehaald, vraag dan meteen na de ERCP wanneer de galblaasoperatie gepland wordt. Nederlandse ziekenhuizen streven naar binnen 72 uur.
Bron
Deze samenvatting schreef ercp.nl op basis van de volledige aflevering. Citaten zijn letterlijk, de rest staat in onze eigen woorden. Het hele gesprek hoor u bij de makers.
